«Эпидемиологический подход к изучению болезней человека»



страница2/6
Дата17.06.2020
Размер0.95 Mb.
Название файла-
ТипЛекция
1   2   3   4   5   6
Причинность

Дэвид Юм (1711–1776) определил «причину как событие, вслед за которым наблюдается другое, и когда после всех событий, подобных первому, наблюдаются события, подобные второму». Согласно этому рассуждению, причина всегда предшествует следствию и является необходимым условием его возникновения. Однако в медицине известны случаи, когда действие какого-либо болезнетворного фактора не приводит к возникновению заболевания. В медицине, как и философии, существуют две концепции причинности: концепция «единственной причины» (моноказуальная концепция), согласно которой у каждой болезни есть одна причина, а отдельная причина вызывает одну болезнь; концепция «множественности (комплекса) и сочетанного действия причин», по которой многие болезни имеют несколько причин, а отдельная причина может вызывать разные болезни. Во второй половине XIX в. разгорелась полемика между сторонниками и противниками теории специфичности заразных болезней. Только блестящие экспериментальные работы Л. Пастера подтвердили, что существует ряд специфических болезней и их специфические болезнетворные причины. Р. Кох, придерживаясь концепции единственной и специфической причины и оценивая роль микроорганизмов, подчеркивал: «инфекционные болезни никогда не возникают ни вследствие голода, бедности, лишений — вообще ни в результате совокупности факторов, охватываемых термином “социальной нищеты”, а исключительно вследствие проникновения своих специфических зародышей, их размножения и распространения». Результатом таких представлений о причинах заразных болезней были разработанные Р. Кохом и опубликованные в 1890 г. основные положения, доказывающие роль бактерий и грибов в этиологии инфекций. Возбудитель должен быть обнаружен во всех случаях данного заболевания при условиях, соответствующих патологическим изменениям и клинической картине. Возбудитель должен отсутствовать при каком-либо другом заболевании в качестве случайного и непатогенного паразита. Возбудитель должен быть выделен из организма больного и выращен (повторно пересеян) в чистой культуре. При заражении животных чистой культурой возбудитель должен вызывать у них специфическое заболевание, а затем выделен и идентифицирован. Используя разработанные правила, Р. Кох, его ученики и последователи выяснили этиологию сибирской язвы, дифтерии, столбняка, бруцеллеза и многих других болезней. В определенной степени эти правила остаются ценными и при изучении этиологии «новых» инфекций. Однако, как свидетельствует история, на определенном временном отрезке новые научные представления способствуют выявлению причинно-следственных отношений. В последующем эти же представления устаревают и становятся тормозом развития науки. Очень скоро стало ясно, что, придерживаясь концепции «единственной причины», невозможно распознать причины возникновения большинства инфекционных и особенно неинфекционных болезней. Так, было установлено, что одного только заражения специфическим возбудителем для возникновения большинства инфекций недостаточно, необходима еще и индивидуальная восприимчивость к возбудителю. Особенно отчетливо это стало ясно в 50–60-х годах XX столетия в период бурного роста заболеваемости гнойно-септическими внутрибольничными инфекциями, обусловленными условно-патогенными микроорганизмами. Более того, эти заболевания не соответствовали всем постулатам Р. Коха. В частности, один и тот же микроорганизм определял различные клинические проявления и, наоборот, одну и ту же клиническую картину могли давать различные возбудители. Например, золотистый стафилококк у разных людей мог вызвать гнойно-воспалительные поражения различных органов и тканей: цистит, эндометрит, перикардит и даже сепсис. В то же время диагноз цистита или эндометрита вовсе не означает, что они вызваны стафилококком. Гнойно-воспалительный процесс такой локализации может быть обусловлен довольно большой группой микроорганизмов. Кроме того, исследователи доказали влияние социальных и климатических факторов на распространение инфекционных и неинфекционных болезней. Результатом обобщения данных о возможных причинах болезней стала концепция причинности, основой которой является представление о множественности причин возникновения и распространения болезни и их сочетанном действии. Согласно этой концепции, риск возникновения и распространения болезни, особенно неинфекционной, чаще всего связан с сочетанным взаимосвязанным влиянием комплекса факторов, причинная активность которых проявляется по-разному. Это четко можно увидеть при рассмотрении временной иерархии причин. Некоторые факторы — непосредственные (конечные) причины, вызывающие заболевание, другие показывают свою причинную активность раньше, являясь промежуточными причинами. Поэтому при изучении этиологии и патогенеза болезни стремятся не просто выявлять причины, а распределять их во временной зависимости в порядке последовательности их влияния. Чтобы подчеркнуть различную степень причинной зависимости болезни (заболеваемости) от каких-либо факторов, кроме термина «причина», применяют термины: «необходимые причины», «достаточные причины», «составляющие причины», «дополнительные причины» и «факторы риска» («причинные факторы», рис. 1.1). Необходимой считается причина (или причины), если при ее отсутствии невозможно возникновение и/или распространение болезни. Так, в этиологии инфекционных болезней необходимыми являются их возбудители. Например, без заражения вирусом гриппа невозможно возникновение отдельных случаев гриппа. В то же время эпидемия гриппа не возникнет в отсутствии необходимого количества восприимчивых лиц. Достаточным называют комплекс тех причин, в присутствии которых неизбежно происходит возникновение и/или распространение болезни. Достаточные причины редко, но бывают единичными. Например, считается, что заражение человека вирусом бешенства при отсутствии экстренной иммунизации неминуемо приведет к смерти больного.

Однако, как уже упоминалось, риск возникновения и распространения болезни, особенно неинфекционной, чаще всего связан с комплексным влиянием нескольких факторов. При этом все факторы, образующие достаточную причину, называют составляющими причинами. На первый взгляд менее сложным кажется комплекс причин распространения инфекционных болезней. Достоверно известно, что распространение антропонозов невозможно без наличия резервуара (источника) инфекции, соответствующего способа передачи возбудителя (механизма передачи) и восприимчивого коллектива. Другими словами, источник инфекции, механизм передачи и восприимчивый коллектив — это составляющие, более того, необходимые причины. Но является ли сочетание необходимых причин распространения инфекционных болезней одновременно и достаточной причиной? Нет, поскольку каждая необходимая причина представляет лишь потенциальную опасность. Для реального процесса распространения инфекций необходимо не просто наличие трех указанных необходимых причин, но и неразрывная их связь, которая в большинстве случаев осуществляется за счет социальных факторов. Последние, превращая потенциальную опасность необходимых причин в реальную, способны и резко ухудшить эпидемическую обстановку, и снизить заболеваемость до минимума. Именно активность социальных факторов в комплексе достаточной причины определяет интенсивность распространения антропонозов. Для объяснения причинности создано несколько ее моделей, намеренно упрощенных представлений о причинно-следственных связях факторов и болезни. Одна из таких моделей (Rothman K.J., 1976) представлена на рис. 1.2.





Схема Ротмана демонстрирует, что возникновение (распространение) какой-либо болезни связано с влиянием многих составляющих причин. При этом некоторые составляющие являются необходимыми причинами, а различные сочетания составляющих образуют разные достаточные причины. На схеме представлено гипотетическое заболевание, возникающее под влиянием трех достаточных причин, обозначенных кругами. Каждая достаточная причина формируется из пяти составляющих причин, обозначенных секторами с буквами, причем большинство составляющих причин в разных кругах различно. Только причина А встречается в каждой достаточной причине, поэтому лишь ее следует считать необходимой причиной данной болезни. Остальные составляющие причины рассматриваются как дополнительные. Таким образом, дополнительная причина — это любая составляющая, кроме необходимой причины. Каждая причина формирует соответствующую часть заболеваемости, которую называют этиологической долей (etiological fraction, EF). Этиологическая доля — это удельный вес тех случаев болезни, которые могли быть предотвращены при отсутствии влияния фактора риска. Сумма этиологических долей всех достаточных причин равна 100%. Так, на схеме Ротмана: ∑EF = EF1 + EF2 + EF3 = 100%. Величина EF одной составляющей причины равна величине EF тех достаточных причин, куда входит данная составляющая. Схема очень удобна для демонстрации возможностей медицины в профилактике заболеваний. Чтобы предупреждать возникновение болезней, совсем не обязательно дожидаться выяснения всех составляющих причин. Исключение влияния всего одной составляющей причины вызывает эффект, равный эффекту исключения влияния тех достаточных причин, в которые входит данная составляющая. Так, исключение только причины А на схеме Ротмана, которая является не только составляющей, но и необходимой, приведет к полному предотвращению всех случаев данной болезни. Исключение дополнительной причины Е приведет к прекращению действия лишь одной из трех достаточных причин, обозначен- ной цифрой 1, что снизит заболеваемость на величину этиологической доли именно этой достаточной причины. Исключение дополнительной причины В, а следовательно, и устранение влияния первой и второй достаточной причины предотвратят случаи данной болезни на величину, равную сумме этиологических долей этих достаточных причин. Пример. Допустим, что при данной болезни (см. рис. 1.2) этиологическая доля достаточной причины 1 = 50%, EF достаточной причины 2 = 40%, а EF достаточной причины 3 = 10%. Тогда этиологическая доля причины А, входящей во все достаточные, равна 100%. Величина этиологической доли причины D, входящей только в достаточную причину 1, соответствует величине EF всей достаточной причины 1 и составляет 50%. Аналогично EF – В = 90%, а EF – J = 10%. Причина обязательно «скрыта» в событиях, предшествующих возникновению и распространению болезни, но не все предшествующие заболеванию события являются его причинами. Учитывая, что любая причина предшествует следствию, принципиально существуют только два варианта (направления) поиска причин какого-либо следствия, например болезни (рис. 1.3). Первый и наиболее часто используемый вариант поиска причин основан на обратном направлении, при этом, отталкиваясь от





состоявшегося следствия, пытаются в каких-то прошлых событиях, явлениях найти причину изучаемого следствия. Например, изучая анамнез больных, можно попытаться найти в прошлых событиях их жизни те, которые могли бы рассматриваться как причины этих случаев болезни. Второй вариант поиска причины предусматривает изучение следствия, отталкиваясь от какого-либо явления, рассматриваемого как возможная причина этого следствия. Например, путем наблюдения за группой лиц, подвергшихся влиянию предполагаемой причины, и выявления среди них больных. Причины проявляют свое патологическое влияние на разных уровнях организации жизни (рис. 1.4): суборганизменных (молекулярном, тканевом, органном), организменном и надорганизменном (уровень общества, населения, популяционный уровень). Существуют различные группировки факторов, которые могут быть причинами возникновения и распространения болезней. У каждой из классификаций есть свои преимущества и недостатки. По происхождению всю совокупность факторов (причин) можно разбить на три группы: 1) биологические, химические, физические, психогенные; 2) социальные; 3) природно-климатические. К биологическим факторам относятся любые врожденные и наследственные, приобретенные индивидуальные особенности организма людей. Роль наследственных биологических факторов особо ярко подчеркивают хромосомные болезни — гемофилия, болезнь Дауна, акромегалия и многие другие. Большая группа болезней также в определенной степени связана с наследственностью, но при этом вероятность возникновения болезни связана еще и с воздействием других факторов. Еще больше болезней, в этиологии которых генетические факторы определяют лишь способность сопротивляться внешним воздействиям. Не менее важную роль играют приобретенные биологические особенности организма, например естественный или искусственный иммунитет, неспецифическая резистентность организма, различные отклонения от нормального его функционирования. При инфекционных болезнях в группу биологических факторов входят животные, выступающие резервуаром возбудителей зоонозных инфекций, включая чуму, туляремию, сибирскую язву, и переносчики этих инфекций. При этом особое внимание уделяют тем организменным и популяционным характеристикам, которые определяют особенности сохранения возбудителя в популяции животных и возможность распространения этих болезней среди людей. Несомненно, к биологическим факторам относят возбудителей различных инфекций, их способ питания, вирулентность, антигенную структуру, устойчивость во внешней среде, включая устойчивость к антибиотикам, — все, что определяет особенности распространения инфекционных болезней среди населения. Социальные (общественные) факторы включают огромное число признаков, описывающих жизнь людей, образ жизни, их взаимоотношения в обществе. Сюда относят факторы, характеризующие различные экономические, политические, расовые, половые и другие виды общественных отношений, а также различные индивидуальные пристрастия и привычки. Влияние социальных факторов на процесс распространения болезней столь велико, что это обусловило появление некорректного термина «социально обусловленные болезни». Некорректность этого термина объясняется тем, что для распространения подавляющего большинства инфекционных и неинфекционных болезней необходимо обязательное определенной силы влияние социального фактора. В современных условиях мощным социальным фактором, особенно влияющим на заболеваемость неинфекционными болезнями, выступает урбанизация, приводящая к интенсивной миграции населения и возникновению мегаполисов, создающих излишнюю психологическую нагрузку. Исторически выработанные механизмы адаптации человека оказываются недостаточными в условиях резких перемен современной жизни, что приводит к росту так называемых болезней цивилизации и социальной дезадаптации. В условиях городов широкое распространение получают различные вредные привычки, социальная распущенность, гиподинамия — факторы, способствующие росту заболеваемости населения. Негативное влияние социального фактора на здоровье людей ярко проявляется в существовании обширной группы профессиональных болезней и ухудшении экологической обстановки под влиянием производственной деятельности человека. Природно-климатические факторы называют также климато-географическими или, что менее правильно, природными. В любом случае подразумевают факторы естественной природной среды, исключая животный мир, который относят к первой группе факторов. Кроме термина «причина», в медицине широко используется термин «факторы риска», влияние которых на развитие болезни менее выражено, чем влияние непосредственных причин болезни. Термин «фактор риска» обычно используют для обозначения факторов, которые ассоциируются с риском развития болезни, но недостаточны, чтобы вызвать ее. Некоторые факторы риска, например курение, ассоциируются с несколькими болезнями, а некоторые болезни, например ишемическая болезнь сердца, с несколькими факторами риска, включая курение, артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию и наследственные факторы, а иногда возникают и при отсутствии этих известных факторов риска. Становится понятно, что четко уяснить, где заканчиваются факторы риска и начинаются причины болезни, невозможно. Эксперты ВОЗ используют еще один термин — «медико-экологические факторы», оказывающие влияние на риск возникновения и распространения болезней. При этом всю совокупность факторов предлагают разделить на 4 группы: 1) факторы, характеризующие образ жизни людей, включая их социальное положение; 2) факторы, характеризующие состояние окружающей среды; 3) генетические факторы; 4) факторы, характеризующие качество здравоохранения, качество оказания медико-санитарной помощи населению. Р. Биглхол и соавт. (1994) употребляют в отношении факторов риска термин «причинные факторы», подчеркивая, что «в развитии заболевания играют роль четыре типа факторов. Все они могут быть необходимыми, но в редких случаях достаточными для того, чтобы вызвать конкретную болезнь или состояние». Предрасполагающие факторы (возраст, пол и перенесенные в прошлом заболевания) могут привести к состоянию восприимчивости к возбудителю болезни. Способствующие факторы, например низкий доход, плохое питание, неблагоприятные жилищные условия и неадекватность медицинской помощи, могут содействовать развитию болезни. Вместе с тем способствующими факторами иногда называют обстоятельства, благоприятствующие выздоровлению или сохранению хорошего здоровья. Ускоряющие факторы (контакт со специфическим возбудителем или вредным для здоровья агентом) могут ассоциироваться с наступлением той или иной болезни или состояния. Усиливающие факторы, например повторный контакт или чрезмерно тяжелая работа, могут усугубить уже начавшееся заболевание. Еще одна классификация факторов риска с примерной оценкой их вклада в общую заболеваемость населения приведена в табл. 1.1. Для выявления причин разные науки используют различные направления поиска и специфические исследования — морфологические, клинические, микробиологические, гигиенические, генетические, эпидемиологические и т.д.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6




База данных защищена авторским правом ©danovie.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница