Филаткина Е. В, Л-413 Мини-курации. Мини-курация №1



Скачать 73.88 Kb.
страница1/37
Дата15.09.2020
Размер73.88 Kb.
Название файла-
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   37

Филаткина Е. В, Л-413

Мини-курации.

Мини-курация №1

1.07.2020г

1) Макарова Лидия Алексеевна, 53 года

2) Жалобы на момент курации и при поступлении: на отрыжку, горечь во рту, тошноту, длительные тупые ноющие боли в области сердца или за грудиной, иррадиирую-щие в правую лопатку и правое плечо, возникающие после обильной еды, нередко в положении лежа, продолжительностью 2-3 ч., выраженную слабость.

3) Анамнез настоящего заболевания (anamnesis morbi): считает себя больной с 2013 года, когда впервые возникли тупые ноющие боли в области сердца, появились горечь во рту и тошнота, связанные с приемом жирной пищи. Лечилась самостоятельно: ограничивала приемы пищи, принимала спазмолитики, пользовалась грелкой. Затем состояние ухудшилось: отмечались периодическое повышение температуры, слабость, обострения участились до 3-4 раз в год. 29.07.2020г обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в БСМП1 с диагнозом: хронический холецистит.

4) Анамнез жизни (Anamnesis vitae): Родилась 14.03.1967г. в г. Егорьевске Московской обл. Родилась в срок, вскармливалась грудью матери, первый ребенок в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту.Рахита не было.

Профессиональный анамнез: работает учителем начальных классов в течение 26 лет. Профессиональные вредности: стрессовая обстановка.

Вредные привычки: курит в течение 14 лет, по 10 сигарет в день. Употребление алкоголя отрицает.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, простудные заболевания. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергические реакции отрицает.

Семейно-половой анамнез: вдова, 5 беременностей, 1 роды, 4 аборта. Начало менструаций с 14 лет, цикл регулярный. Менопауза с 46 лет.

Наследственный анамнез не отягощен.

5) Общий осмотр.

При осмотре: состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение больной активное, выражение лица спокойное. Тип телосложения: нормостеник. Рост - 163 см, вес - 88 кг, ИМТ - 33,12 кг/м2, повышенного питания.

Кожные покровы бледные, чистые, нормальной влажности, теплые на ощупь. Патологическая пигментация отсутствует. Сыпь, геморрагические высыпания отсутствуют. Эластичность кожи и тургор сохранены. Температура тела 37,7 °С.

Отёки не обнаружены.

Лимфатические узлы не увеличены , безболезненны , цвет над ними не изменен.

Система органов дыхания.

Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, глубокое, ЧДД -20 в минуту. Одышка в покое отсутствует.

При ощупывании грудной клетки ригидности, вялости мышц грудной клетки, болезненность кожных покровов, мышц, ребер не обнаружено. Голосовое дрожание в норме. При перкуссии легких определяется ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет.


Система органов кровообращения

Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный (S = 1,5 - 2,0 см2), низкий, не усиленный, нерезистентный (1 кв. см.). Поперечник относительной сердечной тупости = 11см. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Конфигурация сердца не изменена.Тоны сердца ослабленные, аритмичны (экстрасистолия). ЧСС - 80 уд/мин. АД 130/85 мм рт.ст. Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях - 88 ударов в минуту, ритмичный, правильный, ненапряженный, полный, ровный. Дефицит пульса отсутствует.

Система органов пищеварения.

Язык влажный, обложен белым налетом. При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье. Печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, уплотнен. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Отмечается болезненность в зоне желчного пузыря при поколачивании по реберной дуге. Селезенка не пальпируется.

Система органов мочеотделения.



Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в день (суточный диурез 1550 мл.). Припухлостей в поясничных областях нет. Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет. Симптом Пастернацкого отрицателен. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Периферических отеков нет.

6) Предварительный диагноз: Хронический некалькулезный холецистит, атипичная кардиалгическая форма, часто рецидивирующего течения, средней степени тяжести, стадия обострения. Дискинезия желчного пузыря и желчных путей по гипомоторному типу. Ожирение I степени.

7)

1. ФИО: Рогозин Константин Павлович, 67 лет




Скачать 73.88 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   37




База данных защищена авторским правом ©danovie.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница